大柴胡湯和小柴胡

這是一道研究生考題。小柴胡湯主治少陽(yáng)病，臨床并無(wú)氣虛表現(xiàn)，然而此病位在半表半里，邪氣至此，與抗邪防邪至關(guān)重要。用人參主要是為了扶助正氣，防止邪氣的深入內(nèi)傳；大柴胡湯為治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病之要方，雖然仍未離少陽(yáng)，但是邪熱較重。不僅如此，病邪此時(shí)已漸入陽(yáng)明成實(shí)證，所以若再用人參，非但無(wú)助于祛邪反固其壅滯，于病不利，固棄而不用。

和法，對(duì)于和法，我們通常用“和解”這個(gè)詞，對(duì)于“和解”的理解，有的人說(shuō)是調(diào)和，實(shí)際上我的理解它不是調(diào)和，因?yàn)楹徒獾姆椒ㄖ饕委煒袡C(jī)不利的證候。人體的樞機(jī)有兩個(gè)，一個(gè)是少陽(yáng)半表半里這個(gè)樞機(jī)，一個(gè)是中焦半上半下這個(gè)樞機(jī)。少陽(yáng)半表半里的樞機(jī)是調(diào)氣的升降出入的，而中焦半上半下這個(gè)樞機(jī)，主要是調(diào)氣的升和降。人活著全憑一口氣，人體的氣一定是流暢的，一定是暢通無(wú)阻，一定是條達(dá)的。許多疾病都是氣不和所造成的。我們遇到氣不和的這種證候，抓哪個(gè)環(huán)節(jié)，抓哪個(gè)關(guān)鍵來(lái)調(diào)節(jié)，就可以抓少陽(yáng)半表半里這個(gè)樞機(jī)，也可以抓中焦半上半下的樞機(jī)。因此，對(duì)于“和解”的理解，我們把他解釋為“和樞機(jī)，解郁結(jié)”。因?yàn)闃袡C(jī)如果不利，氣機(jī)必然郁結(jié)，氣機(jī)郁結(jié)以后，就造成了各種疾病的發(fā)生，所以“和解”應(yīng)當(dāng)理解為“和樞機(jī)，解郁結(jié)”。把這兩個(gè)詞的第一個(gè)字合起來(lái)就是“和解”。和法代表方是柴胡劑、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，這是和解少陽(yáng)半表半里之樞機(jī)的。還有一組代表方，就是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，這是和解中焦半上半下之樞機(jī)的。

小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，它是和解半表半里之樞機(jī)的，它的藥的煮服方法也要求煮后去滓再煎，再把藥汁加熱濃縮。這樣做的目的，因?yàn)檫@些方劑都屬于和解劑，它們?cè)谟盟幍奶卣魃?，都是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的。煮后去掉藥渣子把藥汁再加熱濃縮，它就有利于藥物的寒熱協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)并行，更好的起到和解的作用。而且現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了這樣做，可以提高整個(gè)方子的療效。

老師怎么看啊，他經(jīng)驗(yàn)多了，實(shí)際上不怎么辨病，也不怎么辨證，就對(duì)著癥狀來(lái)治療，這是經(jīng)驗(yàn)的積累。他有三個(gè)學(xué)生給他抄方，這兒一個(gè)學(xué)生擺著一個(gè)凳子，一個(gè)病人來(lái)了，說(shuō)大夫我乙肝，大三陽(yáng)。老師說(shuō)，你口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，那么肝區(qū)痛嗎？有時(shí)候痛，有時(shí)候不痛。老師說(shuō)柴胡桂枝干姜湯，這個(gè)學(xué)生就給他開(kāi)柴胡桂枝干姜湯。為什么？因?yàn)椴窈鹬Ω山獪?，它的適應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽(yáng)虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，這不是脾陽(yáng)不足嗎，然后再抓個(gè)肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個(gè)學(xué)生就在那兒開(kāi)方了。你看，幾句對(duì)話(huà)用得了一分鐘嗎？

這個(gè)病人就說(shuō)了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的 歷史 了，伸出舌頭來(lái)看看，舌上很干。你口干嗎，口干；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來(lái) ，這不有肝郁嗎，好，柴胡桂枝干姜湯，第二個(gè)學(xué)生也給開(kāi)柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)樗腥齻€(gè)主證呀。

好，這個(gè)病人一看，中間這個(gè)病人看完了，馬上說(shuō)，大夫，我糖尿病，口渴嗎？渴。大便怎么樣？稍吃點(diǎn)涼的就拉肚子，唉，陴陽(yáng)虛，這個(gè)癥狀又有了，心情怎么樣？不高興，說(shuō)糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個(gè)藥進(jìn)棺材了，我怎么能高興起來(lái)。好，柴胡桂枝干姜湯。為什么？三個(gè)主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒，所以老師有時(shí)候就是這樣對(duì)著癥狀，或者有時(shí)候就對(duì)著病機(jī)這么用方，療效好，看病也快。

所以“抓主證，對(duì)證用方”，也是我們一種治療思路。

還可以兼太陰脾虛，像柴胡桂枝干姜湯，它就是少陽(yáng)不和，兼有太陰脾虛，又兼有津液不足。

我們現(xiàn)在學(xué)了少陽(yáng)病，談到了大柴胡湯的適應(yīng)證之一是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)。那必然應(yīng)當(dāng)有一個(gè)方子，涉及到了少陽(yáng)不和兼有太陰脾虛。這是哪一外方子呢？就是下面我們要提到的，柴胡桂枝干姜湯。

看原文 147條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，一個(gè)外感病五六天的時(shí)候，又用了發(fā)汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個(gè)傷脾陽(yáng)的過(guò)程，他很可能就出現(xiàn)了便溏，所以底下脾陽(yáng)虛便溏的癥狀，他不再說(shuō)了，又汗又下它不傷脾陽(yáng)嗎，下面的癥狀，“胸脅滿(mǎn)微結(jié)”這是少陽(yáng)經(jīng)氣不利，少陽(yáng)經(jīng)有邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，“小便不利”這是三焦氣機(jī)失調(diào)，也是少陽(yáng)氣郁的表現(xiàn)吧，三焦氣機(jī)失調(diào)?！翱识粐I”口渴是津液耗傷的結(jié)果，有津傷；“不嘔”說(shuō)明這個(gè)少陽(yáng)的熱邪沒(méi)有犯胃，“但頭汗出”這是三焦熱郁。由于熱郁三焦，熱不得外越，所以身上沒(méi)有汗。陽(yáng)熱上蒸而見(jiàn)到頭部出汗，這是我們又遇到一個(gè)但頭汗出的證候。

我們就此回憶一下，我們已經(jīng)所學(xué)過(guò)得，但頭汗出，身無(wú)汗的癥狀，在哪些證候中可以出現(xiàn)呢？無(wú)形熱邪蘊(yùn)郁心胸留擾胸膈的梔子豉湯的適應(yīng)證。在陽(yáng)明病篇的開(kāi)頭，濕熱發(fā)黃證，熱邪內(nèi)郁，不能外越。水熱互結(jié)的大結(jié)胸證，太陽(yáng)病篇最后談到的火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津

液外越，結(jié)果呢，津液不足，汗出無(wú)源。身上沒(méi)有汗，火邪傷陰內(nèi)熱證。我們現(xiàn)在提到的是少陽(yáng)三焦熱郁證。

因此我們?cè)谂R床上，要遇到一個(gè)病人，他主訴“大夫，我就是頭上冒汗，身上沒(méi)有汗”的時(shí)候，那你學(xué)過(guò)《傷寒論》了，你就用《傷寒論》中所學(xué)過(guò)的這些證候，對(duì)頭對(duì)照他看他屬于哪一類(lèi)型，然后選擇《傷寒論》中的方子來(lái)治療。

“往來(lái)寒熱”是邪在少陽(yáng)經(jīng)，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，所以見(jiàn)到寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往?！靶臒笔悄憻嵫?jīng)上擾心神，同樣體現(xiàn)了少陽(yáng)受邪，經(jīng)腑同病的臨床表現(xiàn)?！盀槲唇庖病边@是病沒(méi)有好。這樣的話(huà)，我們歸納一下它的基本病機(jī)是少陽(yáng)不和，三焦失暢。實(shí)際上“三焦失暢”這句話(huà)嚴(yán)格的說(shuō)是多余的，為什么？少陽(yáng)不和就包括了三焦失暢，只不過(guò)我在這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，少陽(yáng)不和，三焦失暢，津液不足，中陽(yáng)受傷。中陽(yáng)受傷在這個(gè)原文中，沒(méi)有具體的癥狀表現(xiàn)。我們是根據(jù)又汗、又下來(lái)推測(cè)出來(lái)的，也根據(jù)在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以藥測(cè)證，推測(cè)出來(lái)的。如果要補(bǔ)充臨床癥狀的話(huà)，它應(yīng)當(dāng)有便溏。所以我們用柴胡桂枝干姜湯這張方子，這里頭有柴胡和黃芩，它是清解少陽(yáng)的。

看講義的 148頁(yè)，柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩是小柴胡湯的兩個(gè)最主要得藥物，清解少陽(yáng)、解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機(jī)、清郁火，針對(duì)了少陽(yáng)病的兩大主要特征。第二組是干姜二兩，甘草二兩，這不就是甘草干姜湯嗎，它是溫補(bǔ)脾陽(yáng)的，和解少陽(yáng)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。它用了桂枝來(lái)暢達(dá)三焦。桂枝有通陽(yáng)化氣的作用。我們?cè)邳S連湯中，黃連湯的適應(yīng)證是什么？大家可能性忘記了吧，上有熱而下有寒，“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！彼昧饲迳蠝叵碌乃?，中間加了個(gè)桂枝，來(lái)協(xié)調(diào)上下陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)上下寒熱。實(shí)際上就是暢達(dá)三焦。而在柴胡桂枝干姜湯中的這個(gè)桂枝，就是通陽(yáng)化氣，調(diào)暢、暢達(dá)三焦的。用了天花粉來(lái)生津止渴；用了牡蠣，牡蠣是軟堅(jiān)散結(jié)的。軟什么堅(jiān)，散什么結(jié)？在這個(gè)證候中是散氣機(jī)之凝結(jié)，治療脅痛的。脅痛這一條這個(gè)癥狀沒(méi)有提出來(lái)，實(shí)際上他有脅痛。氣滯于少陽(yáng)經(jīng)脈。少陽(yáng)經(jīng)脈布兩脅，還有兩脅的脹滿(mǎn)，疼痛，所以用牡蠣來(lái)散氣機(jī)之凝結(jié)。就這樣一個(gè)方劑，寒溫并用，溫補(bǔ)同施，補(bǔ)是補(bǔ)津液，治療少陽(yáng)不和，太陰脾虛，津液不足，

我們現(xiàn)代怎么用這個(gè)柴胡桂枝干姜湯。我們臨床用的時(shí)候就抓住三個(gè)癥狀，或者說(shuō)抓三個(gè)方面的問(wèn)題：第一個(gè)抓肝膽有濕熱，肝膽有氣郁。象脅痛，要抓癥狀的話(huà)就抓脅痛，胸脅脹滿(mǎn)。第二個(gè)抓脾陽(yáng)不足、脾氣虛。那就是有便溏，大便溏薄。第三個(gè)就抓津液不足的口渴，有口干，口渴。抓這三個(gè)就可以用這張方子。

你看，我們遇到肝病的病人，特別是慢性肝炎的病人，病程長(zhǎng)久，一般的情況下我們都常常用苦寒的藥，來(lái)清解肝經(jīng)的毒熱。用著用著，肝經(jīng)濕熱未退，脾陽(yáng)脾氣已傷，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能還不正常，所以這個(gè)時(shí)候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜湯這張方子，有很好的療效。

關(guān)于柴胡劑治療肝病，小柴胡湯的加減和柴胡桂枝干姜湯的加減，在臨床上常常用得到。

我們北京中醫(yī)大學(xué)國(guó)醫(yī)堂有個(gè)肝膽病會(huì)診中心。我們劉渡舟老師在世的時(shí)候，用柴胡劑治療肝膽病，特別是乙肝，就有豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉老去世以后，我們肝膽病會(huì)診中心，每天病人還是很多。我們所用的治療方法，仍然是沿用劉渡舟老師在臨床上多年摸索出來(lái)的，小柴胡湯加減化裁而是來(lái)的，治療肝病的方子和柴胡桂枝干姜湯治療肝病的思路。

如果兼有脾虛便溏，當(dāng)然這個(gè)脾虛便溏是輕度的，肝膽濕熱未退，兼有輕度的脾虛便溏，那就在前面的基礎(chǔ)方上，加茯苓 15克，白術(shù) 10克。如果兼有脾寒泄瀉，一天拉二次，三次，四次，這叫脾寒泄瀉了。拉肚子輕一些的，基礎(chǔ)方和柴胡桂枝干姜湯交替服用。如果拉得比較重的，那就過(guò)渡到我們剛剛講過(guò)的這個(gè)柴胡桂枝干姜湯，就直接用柴胡桂枝干姜湯來(lái)治療。

我們又回到柴胡桂枝干姜湯上了，他治療慢性肝炎，肝膽濕熱未退，脾慢脾氣已傷，經(jīng)常有輕度的慢性腹瀉，這個(gè)問(wèn)題方子不寒不熱。肝病的病程又比較長(zhǎng)，用它比較穩(wěn)妥，而且也有比較好的療效。

我記得三十年前在東直門(mén)醫(yī)院做住院醫(yī)生的時(shí)候，老醫(yī)生遇到肝炎的病人，開(kāi)肝炎二號(hào)，我很奇怪、很好奇。肝炎二號(hào)是什么東西，我就到藥房看，我以為是做成的一個(gè)制劑，做成了一個(gè)什么時(shí)候藥呢，一看肝炎二號(hào)呢，藥房師傅居然就拿協(xié)定處方來(lái)抓湯藥，抓草藥。我再一查它的處方組成，原來(lái)就是柴胡桂枝干姜湯，就治療慢性肝炎，甲肝也罷，乙肝也罷，兼有脾虛的，肝膽濕熱未退，津液已經(jīng)有不足，又兼有脾虛的。

可見(jiàn)柴胡桂枝干姜湯，在治療肝熱脾虛的，這種類(lèi)型的肝炎過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)是有比較好的療效的。

關(guān)于柴胡劑治療肝病，我們就說(shuō)這么些多。

那么些柴胡桂枝干姜湯，除了治療肝病以外，還可以治療什么證候呢？治療糖尿病。它不是有一個(gè)主證是口干、口渴、津液不足嗎，而糖尿病有一部分病人，他得臨床表現(xiàn)就是：口干，口渴，多飲，津液不足，所以當(dāng)糖尿病的病人主證見(jiàn)到口渴，見(jiàn)到便溏，見(jiàn)到情緒低落，精神抑郁的時(shí)候，我們可以用柴胡桂枝干姜湯，但是要加味，加什么？增強(qiáng)養(yǎng)陰生津藥的份量，加生地，玉竹，麥冬，甚至可以養(yǎng)腎陰，加山萸肉，養(yǎng)肺陰加沙參，五味子等等，也可以加人參，氣陰雙補(bǔ)，這是用柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病。

用柴胡桂枝干姜湯，還可以治療慢性結(jié)腸炎。慢性結(jié)腸炎以腹瀉為主要特征，伴有口干，津液不足的這種臨床表現(xiàn)，又可以伴有胸脘痞悶，腹痛。腹痛是脾虛，脾絡(luò)不和，胸脘脾悶是少陽(yáng)氣郁，用柴胡桂枝干姜湯加白術(shù)加山藥。如果這種慢性結(jié)腸炎有過(guò)敏現(xiàn)象，甚至把它診斷為過(guò)敏性結(jié)腸炎，或者叫做結(jié)腸炎過(guò)激綜合證，有這個(gè)詞嗎？結(jié)腸過(guò)激綜合證，我們用用柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方，就是陳皮、白芍，防風(fēng)白術(shù)，這不是大家所熟悉的痛瀉要方嗎，再加烏梅，或者加藁本，藁本這個(gè)藥不是個(gè)解表藥治頭痛的嗎，其實(shí)藁本可以頭目的風(fēng)邪，也可以治腸道的風(fēng)邪，所以痛瀉要方里頭用防風(fēng)，防風(fēng)不是個(gè)解表藥嗎，它可以治外在的風(fēng)邪，也可以治腸道的說(shuō)拉就拉，說(shuō)痛就痛的腸道的風(fēng)邪，所以防風(fēng)和藁本都可以用于結(jié)腸過(guò)激綜合證，過(guò)敏性結(jié)腸炎等等，但是藥量不要大，藥量一大就走表，頂多用 6克。

柴胡桂枝干姜湯，還可以治療乳腺增生、肋軟骨炎，我們不是說(shuō)臨床用它的時(shí)候抓三大主證嗎，脅痛、口干、便溏。我們前面講的是肝炎有脅痛，糖尿病有口干，結(jié)腸炎有便溏?，F(xiàn)在所說(shuō)的乳腺增生，肋軟骨炎，都有胸脅的疼痛，這不是內(nèi)臟的病，而是胸壁之外的病，同樣可以用柴胡桂枝干姜湯。乳腺增生，肋軟骨炎胸脅的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜湯。但是要加軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，比方說(shuō)夏枯草、昆布、海藻，還要加重牡蠣的用量。

除此之外，柴胡桂枝干姜湯它本來(lái)是治療少慢不和兼的太陰脾虛又有津液不足的，少陽(yáng)病本來(lái)就有熱，發(fā)熱，所以柴胡桂枝干姜湯也可以治療熱病。比方說(shuō)治療瘧疾，寒多熱少的。因?yàn)樗懈什莞山獪诶镱^，治療瘧疾，瘧疾不是寒熱交作，發(fā)有定時(shí)嗎？那個(gè)寒多熱少的這種情況下，你用柴胡桂枝干姜湯的時(shí)候，黃岑的量不重要，甚至可以取掉黃岑。治療瘧疾發(fā)熱惡寒，寒多熱少，加重干姜的量，斟酌去掉黃岑。

也可以治療熱入血室。關(guān)于熱入血室證，我們?cè)谏俾∑淖詈髸?huì)具體的講，它本來(lái)是應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯來(lái)治療的。對(duì)于有些熱入血室證的病人，它在寒熱交作的基礎(chǔ)上又胖有太陰脾虛的，我們也可以用柴胡桂枝干姜湯來(lái)治療。

還可以治療胸膜炎，膽囊炎，有發(fā)熱但要伴有便溏，伴有口干。

對(duì)于發(fā)熱性的疾病，感冒是最常見(jiàn)的。柴胡桂枝干姜湯也可以治療感冒，感冒發(fā)熱，什么時(shí)候情況用它呢？感冒發(fā)熱兼心脾慢虛的，為什么在這里加了心？因?yàn)樗泄鹬透什菔茄a(bǔ)心慢的，而甘草和干姜是補(bǔ)脾陽(yáng)的。所以感冒發(fā)熱兼有心脾慢虛的，用柴胡桂枝干姜湯，療效很好。

小柴胡湯和解共 半夏人參甘草從 更易黃芩加姜棗 少陽(yáng)為病此方中 。小柴胡湯是少陽(yáng) 、陽(yáng)明病寒熱往來(lái) 半表半里癥狀而設(shè) 藥方之中的計(jì)量是古時(shí)候和現(xiàn)在藥物劑量的折算 你可以用現(xiàn)在的計(jì)量治療疾病 沒(méi)有必要考慮這些肺腦筋的事 古時(shí)候的計(jì)量單位還有以 擔(dān)、斗、升、 各 、錢(qián) 、分 、為單位的 況且古時(shí)候是十六兩才為一斤的。你說(shuō)的這劑湯藥的兩或許是更古遠(yuǎn)時(shí)候的方劑 現(xiàn)在的煎藥方法是 以水500毫升 煎剩250毫升 倒出 再加300毫升水煎至200毫升倒出 兩次藥液合劑 每次溫服250毫升即可 隔6小時(shí)口服二次藥液 燉熱口服即可 祝健康快樂(lè)。

加味小柴胡湯在小柴胡湯方子的基礎(chǔ)上加入了與你的病癥需要的藥味。

小柴胡湯為治療少陽(yáng)病的主方,是以寒熱往來(lái),胸脅苦滿(mǎn)，咽痛，默默不欲飲食等癥狀為主。

根據(jù)你說(shuō)的情況，也沒(méi)有講到具體癥狀，根據(jù)我的判斷，你是辯證有誤，病人服用后頭暈?zāi)垦＃芸赡苁且粋€(gè)虛證，病人的脈象應(yīng)該不是眩脈，而是虛脈他平時(shí)應(yīng)該有疲乏的癥狀而不具備少陽(yáng)四大癥，因此他頭暈?zāi)垦５母杏X(jué)是蘇散太過(guò)。

小柴胡湯是和解少陽(yáng)，柴胡，黃芩，人參，甘草，生姜，大棗和半夏。
大柴胡湯是和解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)。成分是柴胡，黃芩，白芍，半夏，枳實(shí)，大黃，生姜，大棗。

小柴胡湯，中醫(yī)方劑學(xué)。為和解劑，具有和解少陽(yáng)之功效。主治傷寒少陽(yáng)病證。邪在半表半里，癥見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者；婦人傷寒，熱入血室，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)；瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見(jiàn)以上少陽(yáng)病證者。臨床常用于治療感冒、流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等屬膽胃不和者。

治風(fēng)，秋天的感冒用小青龍容易把人整虛了，這個(gè)時(shí)候吃小柴胡湯。反復(fù)發(fā)寒發(fā)熱，容易干嘔，早上口苦的，用小柴胡湯。對(duì)肺寒的感冒發(fā)燒用處不大，肺寒用小青龍湯。

小柴胡湯和解方，半夏人參甘草藏，更用黃芩加姜棗，少陽(yáng)寒熱用之良。
柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、炙甘草